Dermatitis Herpetiformis

Dermatitis herpetiformis ( DH ), sulu bir sıvı ile dolu yoğun kaşıntılı kabarcıklarla karakterize kronik otoimmün kabarcıklı bir cilt durumudu. DH, çölyak hastalığının kutanöz bir belirtisidir, kesin nedensel mekanizma bilinmemekle birlikte. DH, herpes virüsü ile ne ilişkilidir ne de neden olur ; adı, uçuk benzeri bir görünüme (Latince: -formis ) sahip bir deri iltihabı olduğu anlamına gelir.

Başlangıç ​​yaşı genellikle yaklaşık 15-40’tır, ancak DH çocukları ve yaşlıları da etkileyebilir. Erkekler kadınlardan biraz daha fazla etkilenir. DH prevalansı tahminleri 400’de 1 ile 10.000’de 1 arasında değişmektedir. Kuzey Avrupa ve kuzey Hindistan kökenli hastalarda en yaygın olanıdır ve çölyak hastalığı ve glüten duyarlılığı ile birlikte insan lökosit antijeni (HLA) haplotipi HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 ile ilişkilidir.

Dermatitis herpetiformis ilk olarak 1884’te Louis Adolphus Duhring tarafından tanımlanmıştır. 1967’de DH ile çölyak hastalığı arasında bir bağlantı olduğu anlaşılmıştır.

İşaretler ve semptomlar

 

Dermatit herpetiformis, genellikle ekstansör yüzeylerde (kalçalar, ense, kafa derisi, dirsekler, dizler, sırt, saç çizgisi, kasık veya yüz) simetrik olarak dağılan yoğun kaşıntılı, kronik papüloveziküler döküntülerle karakterizedir. 616 Kabarcıkların boyutu çok küçükten 1 cm’ye kadar değişir. Durum aşırı derecede kaşıntılıdır ve kaşıma isteği bunaltıcı olabilir. Bu bazen hastanın bir doktor tarafından muayene edilmeden önce kabarcıkları kaşımasına neden olur. Yoğun kaşıntı veya yanma hissi bazen belirli bir bölgede kabarcıklar ortaya çıkmadan önce hissedilir.

DH’nin belirti ve semptomları tipik olarak 30 ila 40 yaşlarında ortaya çıkar, ancak her yaştan etkilenebilir. Dermatit herpetiformis’in ilk belirti ve semptomları yoğun kaşıntı ve yanma olmasına rağmen, ilk görünür belirtiler genellikle kırmızı yumru veya kabarcıklara benzeyen küçük papüller veya veziküllerdir. Döküntü, ağız veya dudaklar hariç diğer mukoza zarlarında nadiren görülür. Semptomların şiddeti hafif ila ciddi arasında değişir, ancak glüten alımından kaçınılırsa ve uygun tedavi uygulanırsa kaybolmaları muhtemeldir.

Duhling belirtileridir kronik ve bunlar çoğunlukla mideye glüten miktarına tepki olarak kısa sürelerle de, gelip gitmek eğilimindedir. Bazen, bu semptomlara tipik olarak karın ağrısı, şişkinlik veya gevşek dışkı, kilo kaybı ve yorgunluğu içeren çölyak hastalığı semptomları eşlik edebilir. Bununla birlikte, DH’li bireyler, ilişkili bağırsak hasarına sahip olsalar bile, genellikle gastrointestinal semptomlara sahip değildir.

Dermatit herpetiformis’in neden olduğu döküntü üç aşamada oluşur ve kaybolur. İlk aşamada, hasta lezyonların göründüğü yerde ciltte hafif bir renk değişikliği fark edebilir. Bir sonraki aşamada cilt lezyonları, gruplar halinde ortaya çıkması muhtemel belirgin veziküllere ve papüllere dönüşür. Lezyonların iyileşmesi, genellikle cilt renginde bir değişiklik ile karakterize edilen semptomların gelişiminin son aşamasıdır. Bu, cilt bölgelerinin vücudun geri kalanındaki cilt renginden daha koyu veya daha açık renk almasına neden olabilir. Yoğun kaşıntı nedeniyle hastalar genellikle kaşınır ve bu da kabuk oluşumuna neden olabilir.

Patofizyoloji

Patoloji açısından, durumun ilk belirtileri dermiste gözlenebilir. Bu seviyede meydana gelebilecek değişiklikler arasında ödem, vasküler dilatasyon ve hücresel infiltrasyon sayılabilir. Lenfositlerin ve eozinofillerin görülmesi yaygındır. Bül dermatitis herpetiformis etkilenen deride bulunan subepidermaldir ve yuvarlak yan sınırları vardır.

Mikroskop altında bakıldığında dermatitis herpetiformis’ten etkilenen cilt bir nötrofil topluluğu sunar. Dermisin epidermise en yakın olduğu bölgelerde prevalansı artmıştır.

Etkilenmemiş ciltle ilgili doğrudan IMF çalışmaları, dermal papillada IgA’yı ​​ve bazal membran boyunca yamalı granüler IgA’yı ​​gösterir. Jejunal mukoza kısmi villöz atrofi gösterebilir, ancak değişiklikler çölyak hastalığından daha hafif olma eğilimindedir.

İmmünolojik çalışmalar otoantijenler açısından çölyak hastalığına benzer bulgular ortaya koymuştur. Dermatit herpetiformisin ana otoantijeni, keratinosit farklılaşması sırasında hücre zarfı oluşumunda yer alan sitozolik bir enzim olan epidermal transglutaminazdır (eTG).

Çeşitli araştırma çalışmaları, dermatitis herpetiformis gelişiminde daha büyük veya daha küçük bir rol oynayabilecek farklı potansiyel faktörlere işaret etmiştir. ETG’nin bu durumdan etkilenen deriden deriye bağlı IgA çökeltilerinde bulunması gerçeği, dermatitis herpetiformis‘in dermis içinde hem IgA hem de eTG’nin birikmesinden kaynaklanabileceği sonucuna varmak için kullanılmıştır. Bu birikintilerin, glütensiz bir diyetin ardından on yıl sonra rezorbe olabileceği tahmin edilmektedir. Ayrıca, bu durumun genetik ile yakından bağlantılı olduğu ileri sürülmektedir. Bu teori, ailesinde glüten duyarlılığı öyküsü olan ve hala glüten içeren gıdaları tüketen bireylerin, antikor oluşumunun bir sonucu olarak durumu geliştirme olasılığının daha yüksek olduğu argümanlarına dayanmaktadır.glütene. Bu antikorlar eTG ile çapraz reaksiyona girer ve IgA/eTG kompleksleri papiller dermis içinde birikerek dermatitis herpetiformis lezyonlarına neden olur. Bu IgA birikintileri, diyet glüteninden uzun süreli (on yıla kadar) kaçınılmasından sonra kaybolabilir.

Gliadin proteinlerin glüten gut tarafından emilir ve girmek olan lamina propria onlar doku transglutaminazına (dTG) tarafından deamidate gerekmektedir. tTG, gliadin’i daha immünojenik bir peptit haline getirir. Klasik dendritik hücreler (cDC’ler) immünojenik peptidi endositozlar ve patern tanıma reseptörleri (PRR’ler) patojenle ilişkili moleküler modeller (PAMP’ler) veya tehlikeyle ilişkili moleküler modeller (DAMP’ler) tarafından uyarılırsa, tehlike sinyali onları IL salgılamaları için etkileyecektir. 8 ( CXCL8 ) lamina propriada, nötrofilleri işe alır. Nötrofil alımı çok hızlı bir başlangıçla sonuçlanırinflamasyon. Bu nedenle, glüten duyarlılığında semptomların ilk başlangıcı için PAMP’leri taşıyan mikroplarla birlikte enfeksiyon gerekli olabilir, ancak bellek B ve bellek T hücrelerinin (aşağıda tartışılmaktadır) üretimi nedeniyle glüten ile art arda karşılaşmalar için gerekli olmayacaktır.

Dermatitis herpetiformis, deri ve bağırsaktaki iltihaplanmaya bağlı olarak karakterize edilebilir. Bağırsaktaki iltihaplanma, çölyak hastalığına benzer ve onunla bağlantılıdır. tTG, özellikle belirli HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 alelleri ve atopiye neden olan diğer gen varyantları olan kişilerde bir otoantijen olarak tedavi edilir. tTG, glüten emiliminden sonra yukarı regüle edilir. cDC’ler, tTG ile modifiye edilmiş gliadin komplekslerini veya tek başına modifiye edilmiş gliadin’i endositozlar, ancak bunlar sadece pMHC-II kompleksleri üzerinde CD4+ T hücrelerine gliadin sunar. Bu T hücreleri aktive olur ve tip I yardımcı T (Th1) hücrelerine polarize olur. Gliadine karşı reaktif Th1 hücreleri keşfedilmiştir, ancak tTG’ye karşı hiçbiri bulunmamıştır. Bir naif B hücresicDC’ler tarafından endositoz haline gelmeden önce lenf düğümlerindeki ( LN’ler) cDC’lerin yüzeyinden tTG ile modifiye edilmiş gliadin komplekslerini ayırır. B hücresi reseptörü (membran bağlı antikor BCR) kompleksinin dTG kısmına özgüdür. B hücresi kompleksi endositoz eder ve modifiye edilmiş gliadin’i, epitop yayılması olarak bilinen bir işlemde pMHC-II yoluyla aktive edilmiş Thl hücresinin T hücresi reseptörüne (TCR) sunar. Böylece, B hücresi yabancı peptidi (modifiye edilmiş gliadin) sunar, ancak kendi antijenine (tTG) özgü antikorlar üretir. B hücresi aktive olduğunda, plazma hücrelerine farklılaşır.epidermal transglutanimaz (eTG) ile çapraz reaktif olabilen tTG’ye karşı otoantikorlar salgılayan. A sınıfı antikorlar (IgA) bağırsakta birikir. Bazıları makrofajlar (M1) üzerindeki CD89 (FcaRI) reseptörüne Fc bölgeleri (sabit bölge) yoluyla bağlanabilir. Bu, makrofajların aktivasyonu ile sonuçlanan tTG-IgA kompleksinin endositozunu tetikleyecektir. Makrofajlar daha fazla IL-8 salgılayarak nötrofil aracılı inflamatuar yanıtı yayar.

Sözde çapraz reaktif otoantikorlar, dermatitis herpetiformis’te cilde göç edebilir. Antikorlar epidermal transglutanimaz (eTG) ile çapraz reaksiyona girerse IgA tortuları oluşabilir. Bazı hastalarda tTG’ye özgü çapraz reaktif antikorlar yerine eTG’ye özgü antikorlar bulunur ve bu hastalarda dermatitis herpetiformis ile çölyak hastalığı arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamıştır. Makrofajlar, bağırsakta görülenle aynı süreçle IL-8 salgılamak üzere uyarılabilir ve bu da nötrofillerin derinin dermal papillalarında yüksek eTG konsantrasyonlarının bulunduğu bölgelerde birikmesine neden olur. Nötrofiller, dermal papillada irin üretir ve karakteristik kabarcıklar oluşturur. IL-31kabarcıklarda birikim, kaşıntı hissini yoğunlaştırabilir. Bellek B ve T hücreleri, sırasıyla tTG ile modifiye edilmiş gliadin kompleksleri veya tek başına modifiye edilmiş gliadin ile ardışık karşılaşmalar sırasında PAMP’lerin ve DAMP’lerin yokluğunda aktive olabilir. Hastalar glüten açısından zengin bir diyetten kaçınırsa, dermatit herpetiformis semptomları genellikle çözülür.

Vintage stereoscopic print from 1910, used to aid in the diagnosis and treatment of dermatological ailments. Here, the back of a patient with dermatitis herpetiformis (or Duhring’s disease), a chronic blistering skin condition unrelated to the herpes virus.

Teşhis

Dermatit herpetiformis sıklıkla yanlış teşhis edilir ve ilaç döküntüleri, kontakt dermatit, dishidrotik egzama ( dishidroz ) ve hatta uyuz ile karıştırılır. Ayırıcı tanıdaki diğer tanılar, böcek ısırıkları ve büllöz pemfigoid, lineer IgA büllöz dermatoz ve büllöz sistemik lupus eritematozus gibi diğer kabarma durumlarını içerir.
Teşhis, doku transglutaminazına (epidermal transglutaminaz ile çapraz reaksiyona giren) karşı IgA antikorları için basit bir kan testi ve doğrudan immünofloresan ile ortaya çıkan dermal papillada IgA birikiminin olduğu bir cilt biyopsisi ile doğrulanabilir., onu lineer IgA büllöz dermatozdan ve diğer dermatit formlarından ayırır.. Ek olarak, bir kişide biyopsi ile doğrulanmış dermatitis herpetiformis varsa ve ayrıca destekleyici serolojik çalışmalar varsa (yüksek IgA doku transglutaminaz antikorları, IgA epidermal transglutaminaz antikorları veya IgA endomisyal antikorlar). Bu testler hasta glutensiz diyete başlamadan önce yapılmalıdır, aksi halde yanlış negatif sonuçlar verebilirler.

Sıradan çölyak hastalığında olduğu gibi, hastalar diyetlerinden gluteni çıkardıklarında, transglutaminazlara karşı IgA (genellikle aylar içinde) kaybolur. Bu nedenle, her iki hasta grubu için, testin güvenilir bir şekilde yapılabilmesi için birkaç hafta önce glütene yeniden başlamak gerekebilir. 2010 yılında, Cutis bir püskürme etiketli rapor glutene duyarlı dermatit, dermatitis herpetiformis klinik olarak ayırt edilemez, IgA bağlantısı bulunmayan, çölyak hastalığı taklit eden gastrointestinal semptomlar benzer ama tanı immünolojik işaretleyiciler olmadan.

Tedavi

Birinci basamak tedavi
Sıkı bir glütensiz diyet takip edilmelidir, ve genellikle bu tedavi ömür boyu sürecek bir gereklilik olacaktır. Glutenden kaçınmak, herhangi bir ilişkili bağırsak hasarını ve diğer komplikasyon riskini azaltacaktır. Katı bir glütensiz diyet sürdürmek çok zor olabilir, ancak glüten ile kontaminasyon, sözde glütensiz birçok yiyecek ve restoranda yaygın olduğu için.

Dapson çoğu insanda etkili bir başlangıç ​​tedavisidir ve döküntü ve kaşıntıyı hafifletmek için ilk tercih edilen ilaçtır. Kaşıntı tipik olarak 2-3 gün içinde azalır, ancak dapson tedavisinin mevcut olabilecek herhangi bir bağırsak hasarı üzerinde etkisi yoktur. Glutensiz bir diyetle bir süre sonra, dapson dozu genellikle azaltılabilir veya hatta durdurulabilir, bu uzun yıllar alabilir. Dapson bir antibakteriyeldir ve bakterilerin neden olmadığı DH tedavisinde rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Özellikle hemolitik anemi olmak üzere yan etkilere neden olabilir, bu nedenle düzenli kan takibi gereklidir

Alternatif tedavi seçenekleri
Dapson’u herhangi bir nedenle tolere edemeyen DH’li bireyler için alternatif tedavi seçenekleri aşağıdakileri içerebilir:

kolşisin
lymesiklin
nikotinamid
tetrasiklin
sülfametoksipiridazin
sülfapiridin
Nikotinamid ve tetrasiklinlerle kombinasyon tedavisinin, dapson’u tolere edemeyen veya dapson’un kolayca bulunamadığı yerlerde yaşayan bazı kişilerde etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiştir. DH’deki tetrasiklinler ve nikotinamidin etki mekanizması bilinmemekle birlikte, bağışıklık düzenleyici etkilerinden kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Topikal steroid ilaçlar da bazen döküntü ile ilişkili kaşıntıyı hafifletmek için dapson ve glütensiz bir diyetle birlikte kullanılır.

Şu anda çölyak hastalığı için yeni bir terapötik aşı (Nexvax2) geliştirilmektedir ve HLA-DQ2 haplotipine sahip dermatit herpetiformisli bireyler için potansiyel olarak etkili olduğunu kanıtlayabilir. Aşı, çölyak hastalığı olan hastalarda proinflamatuar yanıttan sorumlu olduğu düşünülen glutende yaygın olarak bulunan üç parça veya epitop içerir. Bu epitopları bağışıklık sistemine dahil ederek aşı, zaman içinde aşamalı olarak daha yüksek aşı dozlarının eklenmesi yoluyla glütene karşı bağışıklık toleransını indüklemeyi amaçlar. 4 Ocak 2019 itibariyle aşı, glütene meydan okuma testi verilen çölyak hastalığı olan bireylerde aşının etkinliğini değerlendirmek için faz 2 denemelerine girmiştir. 25 Haziran 2019’da 2. aşama denemesi sonlandırıldı. Sonuçlar, bir plaseboya kıyasla glüten maruziyetinden koruma göstermedi.

Prognoz

Dermatitis herpetiformis genellikle ilaca ve sıkı bir glutensiz diyete iyi yanıt verir. Bununla birlikte, bu bir otoimmün hastalıktır ve bu nedenle DH’li bireylerin tiroid hastalığı, insüline bağımlı diyabet, lupus eritematozus, Sjögren sendromu, sarkoidoz, vitiligo ve alopesi areata gibi diğer otoimmün durumları geliştirmesi daha olasıdır. Dermatit herpetiformisli bireylerde non-Hodgkin lenfoma ilişkisi vardır, ancak bu risk sıkı bir glutensiz diyetle popülasyon riskinden daha azına düşmektedir.

Dermatitis herpetiformis, genellikle başka bir durumla ilişkilendirilmeden kendi başına komplikasyonlara neden olmaz. Bununla birlikte, bu durumun komplikasyonları, hastalığın otoimmün karakterinden kaynaklanır, çünkü aşırı tepki veren bir bağışıklık sistemi, bir şeyin iyi çalışmadığının bir işaretidir ve vücudun sindirim sistemini içermesi gerekmeyen diğer bölümlerinde sorunlara neden olabilir.

Gluten intoleransı ve vücudun buna tepkisi, olası komplikasyonlarla ilgili olarak hastalığı daha fazla endişelendiriyor. Bu, dermatitis herpetiformis’ten kaynaklanabilecek komplikasyonların, osteoporoz, belirli bağırsak kanseri türleri ve tiroid hastalığı gibi diğer otoimmün hastalık riskinin artması gibi çölyak hastalığından kaynaklananlarla aynı olduğu anlamına gelir.

Etkilenen bireyler glütensiz bir diyet uygularsa, dermatit herpetiformisten komplikasyon geliştirme riskleri önemli ölçüde azalır.

Epidemiyoloji

Dermatit herpetiformis prevalansının küresel tahminleri, 400’de 1 ila 10.000 kişide 1 arasında değişmektedir. Kuzey Avrupa kökenli bireylerin etkilenmesi en muhtemeldir ve İngiliz ve Fin popülasyonlarında DH oranlarının tahminleri sırasıyla 100.000 kişide 30 ile 100.000 kişide 75 arasında değişmektedir. Bu popülasyonlarda yıllık DH insidans oranı 100.000’de 0.8 ila 2.7 arasında değişmektedir.

Ortalama tanı yaşı 30-40 yaş arasında değişse de, her yaştan insan etkilenebilir. DH’de bilinmeyen nedenlerle hafif bir erkek baskınlığı vardır ve çölyak hastalığı ve HLA-DQ2 ve daha az yaygın olarak HLA-DQ8 haplotipleri ile ilişkilidir.

Önemli vakalar

Fransız devrimci Jean-Paul Marat’ın DH hastası olduğu öne sürülmüştür. Marat’ın ağrılı bir cilt hastalığı olduğu biliniyordu ve bu hastalıktan ancak bitkisel karışımla dolu bir küvete dalarak rahatlayabiliyordu; Marat’ın Ölümü’nde tasvir edildiği gibi, ünlü bir şekilde suikaste uğraması bu küvetteydi. 1979’da bir araştırmacı, bu semptomlara ve bu kendi kendine tedavi rejimine dayanarak gizemli cilt hastalığının DH olduğunu öne sürdü.

You may also like...

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir